 |
| 📸 攝於東區尤德夫人那打素醫院地下 |
由於投保時間只有通常只有 1-3小時，好難在短時間將細節說明清楚。所以我以下整理重點，投保人可以投保前，先行了解要注意的內容，如果不明白，可以在投保時查詢會更有效率。當然以下內容只是參考，請以保單條款為準。
(1) 核保 Underwriting
不同「保險公司 Insurers」 背後有不同的「再保險公司 Re-Insurers」 ，它們的核保準不同，在遞交相同病歷及醫療報告的情況下，核保結果也可能會不同。例如真實例子：
甲保險公司：不保A、B、C、D疾病。
乙保險公司：不保A、B、C疾病，並附加25%保費。
丙保險公司：不保A疾病，附加50%保費，但承保B、C、D疾病。
視乎情況，保險經紀 (Insurance Broker) 可以幫手將相同醫療報告，同時遞交給 2-3 間保險公司核保結果，而保險代理 (Insurance Agent) 只能夠投保自己 1 間保險公司 1次機會。對受保人來講，選擇受保最多器官和疾病的保險才是最適合的保險。
(2) 醫療保險範圍 Coverage
醫療保險主要針對符合「醫療需要」及「合理慣常」「實報實銷」開支，包括以下範疇：
- 住院及住院期間進行的手術
- 日間中心手術
- 非手術癌症治療（如門診化療）
- 住院或門診腎臟透析
- 訂明診斷成像檢測（如MRI、CT、PET）等
(3) 合理及慣常 Reasonable and Customary Charges
全數賠償 (Lump Sum 或 Full Cover) 並不等同於所有費用均獲全額賠償。保險公司會根據「合理及慣常」評估是否合理：
例如：香港醫管局提供的合理費用參考可作為指引（如結腸鏡檢查）。
曾處理過一宗索償個案，保險公司最初僅賠償中位數金額，並拒絕支付大部分費用，理由是手術收費被認為超出「合理及慣常」範圍。
後來，經由主診醫生補充相關細節，包括手術所需時間、手術部位、病灶數量及大小等，保險公司最終接受並全數賠償該次手術費用。
(4) 醫療需要 Medical Necessity
保險公司會根據「醫療需要」判斷是否符合索償條件。例如，某些疾病或意外是否必須住院處理，可否在日間中心安全有效地進行治療。
(5) 最高誠信及重要事實 Utmost Good Faith & Material Facts
投保時需遵守最高誠信原則，如實申報所有重要事實，包括病史和檢查報告：
- 未申報病史的影響：例如未申報胃炎病史，即使後續索償肺癌（兩者無直接關聯），仍可能遭拒賠。
- 檢查結果正常也需申報：即便檢查結果正常，保險公司仍可能要求了解檢查原因（如是否有病徵）。
- 例行檢查需申報：即使是例行檢查，也應申報，因相關報告可能存在異常結果而受保人未察覺。
- 建議提交所有相關報告：若不確定某些疾病或檢查是否需申報，建議提交完整醫療報告以保障自身利益。
- 切勿虛構病史或檢查結果，否則可能需要額外進行核實檢查。曾有一宗個案中，受保人在婚前檢查中記得自己可能患有心房肥大，保險公司在核保時因此將心臟列為不保範圍。後來，受保人在家中已遺失報告，及致電驗身中心說只保留報告3個月，即是相關資料已被銷毀。 最終，受保人只能自費進行心臟超聲波檢查以證明健康狀況，幸好保險公司最終接受並將心臟納入保障範圍。
(6) 病房級別調整因子 Adjustment Factor
若受保人的團體醫療保險覆蓋私家病房，而個人醫療保險僅涵蓋半私家或普通病房，因個人偏好入住較高級病房時，賠償金額可能會根據調整因子（如50%或25%）進行扣減。
以下情況則不會有調整因子：
- 急症治療導致醫院指定病房級別床位短缺。
- 因隔離需求入住特定級別病房。
- 其他非受保人個人偏好的原因。
(7) 保障地區 Territorial scope of cover
保障地區範圍需特別留意：
全球保障：若保單註明保障地區為「全球」，即使移居至英國或加拿大，非急症治療仍可獲全額賠償。
亞洲保障：若保障地區僅限於「亞洲」，移居至英國或加拿大後，非急症治療可能受到影響。例如降級至VHIS標準計劃，每年非手術癌症治療限額為HK$80,000，而非全數賠償。
部分疾病可能不適合搭飛機回港治療，因此移居前應選擇合適的產品和保障地區。
(8) 索償通知期 Notice of Claim
索償事件需在規定期限內通知保險公司：
例如意外需於事發後30日內通知；疾病需於90日內通知。
不同產品的通知期限可能有所不同，超過期限可能導致索償被拒。
特殊情況：
某自願醫保計劃僅保障手術後90日內的覆診費用。有個案因第91日覆診被拒賠，但提供因為颱風改期的證明後成功上訴獲賠。
(9) 等候期 Waiting Period of Unknown Pre-existing Condition
等候期內需注意以下事項：
等候期內進行的檢查或就診可能影響索償資格。
保險公司會追溯首次病徵出現日期（Date Back），就算已經過等候期，必需謹慎處理相關記錄。
(10) 先天性疾病 Congenital Conditions
先天性疾病的保障通常有等候期限制：
大部分產品只保障8歲後出現病徵的先天性疾病，但某些產品（如FWD）不限年齡。
(11) 自付費 Deductible
自付費是每年重設的，因此跨年度索償需特別留意：
若第 n 年年尾進行手術並支付自付費，第 n+1 年的覆診未必獲賠，因新年度自付費尚未達標。
調高自付費無需核保，但調低則需核保。申請更改須於每年度到期前2個月提出。
某些產品提供一次機會，在指定條件下可調低自付費而無需核保，例如生效滿2年且達到指定年齡。
某些產品確診指定危疾可豁免自付費，但須留意是否有等候期限制。
即使未達自付費，也建議提交索償表格，用於減免自付費金額，以便同一年度內較易其他索償。
(12) 不受保障範圍 General Exclusions
以下情況通常不受保障：
門診使用生物製劑（如強直性脊椎炎），因不涉及住院或手術。
腦退化症的門診治療，但若因醫療需要進行訂明診斷成像檢測，可符合索償資格（需先達自付費）。
實驗性藥物或未經證實的醫療技術。
